ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH DENGAN
DIAGNOSA MEDIS : KAD ( KETOASIDOSIS
DIABETIK )
DI RSUD
BANTEN DI RUANG ICU
I. Data Demografi
A. Biodata
·
Nama (nama lengkap, nama panggilan) : Ny. E
·
Usia/tanggal lahir : 28-11-2001
·
Jenis kelamin : P
·
Alamat (lengkap dengan No. Tlp) : karang anyar
·
Suku/bangsa : jawa
·
Status pernikahan : Nikah
·
Agama/keyakinan : Islam
·
Pekerjaan/sumber penghasilan : -
·
Diagnosa medik : KAD dengan DM type 1 dan syok sepsis
·
No. Medical record : 01-07-598
·
Tanggal masuk : 28/03/2022
·
Tanggal pengkajian : 28/03/2022
·
Therapy medik : -
B.
Penaggung jawab
·
Nama : Tn.m
·
Usia : 23 Thn
·
Jenis Kelamin : L
·
Agama : Islam
·
Pekerjaan/sumber penghasilan : -
·
Hubungan dengan klien : Suami
II.
Keluhan utama
Sesak
III.
Riwayat Kesehatan
A. Riwayat kesehatan
sekarang
Pasien masuk ke icu pada tanggl 28/03/22 jam 02.30 dengan
penurunan kesadaran, kata keluarga sebelumnya pasien mengeluh Sesak, pusing,
demam sejak 2 hari yang lalu di sertai
nyeri ulu hati , Mual, muntah 2x, nyeri punggung sejak 1 hari SMRS. Pada saat
pengkajian pada tanggal 28/03/22 jam 14. 20 pasien masih dalam penurunan
kesadaran GCS ( E 2/ M 4/ V 2 : somnolen ) Terpasang O2 NRM 15 Lpm, NGT ( + ),
DC
( + ).
B. Riwayat kesehatan lalu
a.
Pasien tidak ada alergi baik
makanan, obat-obatan, udara atau lainnya
b.
Pasien tidak memiliki riwayat
hipertensi
c.
Pasien memiliki riwayat DM
d.
Pasien memiliki riwayat penyakit
yang sama ini yang ke 3 kali
C. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan di dalam keluarga memiliki ada yang memiliki penyakit keturunan seperti (diabetes millitus)
IV.
Riwayat Psikososial
1.
Data psikologi
Status emosi : klien dalam keadaan tidak sadarkan diri
Konsep diri
a) Gambaran
diri : -
b) Identitas
diri : klien seorang
Perempuan
c) Ideal
diri : -
d) Harga
diri : -
e) Peran
diri : klien seorang ibu rumah tangga, seorang ibu
dari satu
anak dan seorang
istri
2. Data
sosial
a) Adakah
orang yang terdekat dengan pasien
Ada,yaitu keluaga pasien
b)
Interaksi dalam keluarga
Komunikasi dikeluarga baik, pembuatan keputusan dalam keluarga
diambil atas keputusan bersama, hubungan klien dengan tetangga dan keluarga
baik.
c)
Dampak penyakit terhadap keluarga
Aktivitas keluarga tidak ada yang terganggu karena klien
V.
Riwayat spiritual
· Pasien
beragama islam
· Untuk
beribadah pasien ( belum sadarkan diri )
· Pasien
tidak ada kepercayaan yang dianut
VI.
Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum Klien
Keadaan umum pasien lemah
GCS : 8 (E: 2 M: 4 V : 2)
B. Tanda-tanda Vital
·
Suhu :37.2 0C
·
Nadi : 110 x/menit
·
Pernafasan : 35 x/ menit
·
Tekanan darah :90/60 mmhg
·
SPO2 : 99 % ( terpasang NRM 15
LPM)
·
BB : 50 kg sebelum nya 51 kg
·
GDS/ jam : 254
C. Sistem
pernafasan
Hidung simetris, adanya cuping hidung, tidak ada gangguan pada
penciuman, tidak adanya secret R:
35x/menit, SPO2 99 %, ( NRM 15 LPM ) bentuk dada normal,
gerakan dada kanan dan kiri sama, tidak ada retraksi dada, tidak ada suara nafas
tambahan
D. Sistem
Kardiovaskuler
Mata pasien sedikit tampak cekung, bibir kering, suara jantung lup
dup, TD : 110/70 mmhg, N : 110 x/menit, S : 37,20C, irama jantung
reguler, CRT < 2 detik
E. Sistem pencernaan
Tidak adanya caries gigi, tidak adanya
stomatitis,
bibir kering, adanya NGT terbuka residu 150 cc
kotor kehijauan , abdomen tidak
asites,
Tidak ada nyeri pada abdomen, abdomen
normal tidak kembung, bising usus 12x/menit,
F.
Sistem Indera
1. Mata
·
Mata kanan kiri simetris, tidak
ada odem, mata pasien sedikit tampak cekung, skelera tidak ikterik, dan tidak
ada gangguan penglihatan.
2. Hidung
·
Hidung simetris, tidak terdapat
polip atau sekret, tidak ada gangguan pada penciuman.
3. Telinga
·
Daun telinga simetrsi, tidak
terdapat gangguan gangguan pendengaran
G. Sistem persyarafan
Fungsi Cerebral
Keadaan (eyes, motorik, verbal)
dengan GCS : 2/4/2
·
Nervus olfaktori
Penciuman tidak di kaji
·
Nervus optikus
Fungsi penglihatan tidak di kaji
·
Nervus okulomotorius
Pupil mengecil saat diberi cahaya
langsung,pergerakan bola mata baik
·
Throcklearis
Tidak di kaji
·
Nervus trigeminus
Tidak di kaji
·
Nervus Abdusen
Tidak di kaji
· Nervus facialis
Tidak di kaji
·
Nervus auditorius
Tidak di kaji
·
Nervus glossopharingeus
Tidak di kaji
·
Nervus Vagus
Ada reflex menelan
·
Nervus accesorius
Klien tidak ada keluhan untuk menggerakan
kepala dan leher
·
Nervus hypoglosus
Lidah normal
H. Sistem Muskuloskeletal
Atas : tangan kiri terpasang infus
Bawah : kaki kiri dan kanan Lemah
I.
Sistem Integumen
·
Kulit rambut tidak ketombe
·
Warna kulit sawo matang, turgor
kulit jelek
·
Kuku bersih
J. Sistem perkemihan
·
Pasien terpasang DC berisi dalam
urine bag 750 cc dalam 12 jam berwarna kuning, tidak nyeri tekan pada saat
palpasi, tidak ada distensi kandung kemih
K.
Sistem Reproduksi
Tidak di kaji
L. Sistem Immun
·
Allergi (cuaca debu, bulu binatang, zat kimia) : tidak ada
·
Immunisasi : -
·
Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : ttidak ada
·
Riwayat transfusi dan reaksinya : belum pernah sebelum nya, baru kali ini
VII. AKTIFITAS
SEHARI-HARI
|
NO |
AKTIVITAS |
SEHAT |
SAKIT |
|
1. |
Makanan dan Minuman/Nutrisi Makan
- Menu - Porsi - Makanan Kesukaan - Pantangan - Cemilan - Jumlah - Minuman Kesukaan
|
1 porsi
Apa
saja suka Tidak ada Tidak ada. Air putih
1440 cc
|
Puasa (ngt terbuka)
Hindari makanan yang
kadar gula tinggi |
|
2 |
Eliminasi BAB ·
Frekuensi ·
Warna ·
Bau ·
Konsistensi ·
Kesulitan
BAK -
Frekuensi -
Warna -
Bau -
Konsistensi -
Kesulitan
|
2
x sehari Kuning Khas Lembek
5 x sehari
Kuning
jernih Khas Tidak nentu
|
1x sehari Kuning Khas ampas
Terpasang DC Kuning
agak keruh Keton 750 CC
|
|
3 |
Istirahat dan
Tidur -
Waktu Tidur -
Lama Tidur -
Hal Yang
Mempermudah Tidur - Kesulitan Tidur
|
21.00 WIB
8
Jam Tidak ada
Tidak ada |
Pasien dalam penurunan kesadaran |
|
4 |
Personal Hygiene -
Mandi -
cuci rambut -
Gosok gigi -
Potong kuku
|
2x sehari 1x sehari 2x sehari 1x
seminggu |
1 x sehari - 1x sehari (pagi) 1x
pas awal masuk Rumah sakit |
|
5 |
Rekresi -
Hobby -
Minat khusus -
Penggunaan waktu senggang
|
- |
Tidak ada Tidak ada |
|
6 |
Ketergantungan -
Merokok -
Minuman -
Obat-obatan |
tidak
merokok Tidak Ada |
tidak
merokok Tidak Ada |
VII . Tes Diagnostik
·
Laboratorium (tulis nilai normalnya
) :
|
Hasil Lab |
Nilai Normal |
|
Tgl 27/03/2022
Hb : 12.3 Leukosit : 20.3 Ht : 39 Trombosit : 420 Glukosa : + 2 Keton : +3
Ureum : 1.6 Kreatinin : 69
Natrium : 160 Kalium : 6.0 Chlorida : 120
Analisa Gas darah 27/03/2022 PH AGD : 7.13 pCO2 : 16.5 pO2 : 153.2 SO2% : 98.8 HCO3 : 5.5
GDS : 347
|
11.7-15.5 g/dl 3.6-11.0 g/dl 35-47 % 150-440 Negatif Negatif
0.37 /ul 0.37 /ul
135-155 mg/dl 3.6-5.5 mg/dl 95-105 mg/dl
7.35-7.45 35-45 mmhg 83-108 mmhg 95-98 21-26.9 mmol/l
<200 mg/dl
|
|
|
|
·
Ro. Foto :
·
CT Scan : -
·
MRI, USG, EEG, ECG,
dll. :
Tachycardia
VIII
. Therapy
saai ini (tulis
dengan rinci )
IVFD D5 ¼ Ns 1000 cc/24 jam, tanggal 30/03/2022
ganti IVFD Nacl 0,9% 1500 cc/24 jam
Kabiven 1440 cc / 24 jam
Drip Lantus 2 unit/ jam
N. epi 0,2 mcg/kgbb/ mnit
Meropenem 3x1 gr
Levoflaxacine 1x750 mg
Omeprazole 2x40 mg
Ondancetrone 2x 8 mg
FORMAT PROSES
KEPERAWATAN
DATA FOKUS (CP.1 A)
Nama Pasien : Ny E
No. Rekam Medik
: 01 07 598
Ruang Rawat : ICU RSUD Banten
|
Data Subjektif |
Data Objektif |
|
Data Subjektif -
-
-
4.Data Subjektif Keluarga mengatakan
pasien ada mual muntah 2 x sebelum masuk rumah sakit
|
1.
Data Objektif ·
Keadaan umum pasien lemah ·
GCS : 8 (E: 2 M: 4 V : 2) somnolen ·
Tanda-tanda Vital Suhu :37.2 0C Nadi : 110 x/menit Pernafasan : 35 x/ menit Tekanan darah :110/70 mmhg SPO2 : 99 % ( terpasang NRM 15 LPM)
Analisa Gas darah 27/03/2022 ·
PH AGD : 7.13 ·
pCO2 : 16.5 ·
pO2 : 153.2 ·
SO2% : 98.8 ·
HCO3 : 5.5
2. Data
Objektif
·
GCS : 8 (E: 2 M: 4 V : 2) somnolen ·
GDS : 254 ·
Pasien tampak lemah
3. Data Objektif
·
Turgor kulit tidak elastis ·
Mata tampak cekung ·
Tampak Lemah ·
Mukosa bibir kering ·
TTV : TD : 90/60 mmhg N : 110 RR : 25x/menit SPO2 : 99% CRT : <2 detik ·
Natrium : 160 mmol/L ·
Kalium : 6.0 mmol/L ·
Clorida : 120 mmol/L ·
Produksi DC 750 cc dalam 12 jam
4. Data
Objektif
·
GCS : 8 (E: 2 M: 4 V : 2) somnolen ·
Terpasang NGT terbuka dengan
residu 150 cc ·
BB 50 kg, sebelum nya 51 kg ·
Pasien tampak lemah
|
ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny E
No. Rekam Medik
: 01 07 598
Ruang Rawat : ICU RSUD Banten
|
NO |
Data |
etiologi |
Masalah |
|
1. |
Data Subjektif ·
-
Data Objektif · Tampak
Sesak ·
Keadaan umum pasien lemah ·
GCS : 8 (E: 2 M: 4 V : 2)somnolen · Pernafasan : 35 x/ menit · SPO2
: 99 % ( terpasang NRM 15 LPM)
Analisa Gas darah 27/03/2022 ·
PH AGD : 7.13 ·
pCO2 : 16.5 ·
pO2 : 153.2 ·
SO2% : 98.8 ·
HCO3 : 5.5
|
Hambatan upaya nafas |
Pola
Nafas Tidak Efektif ( D.0005) |
|
2. |
Data Subjektif ·
-
Data Objektif ·
GCS : 8 (E: 2 M: 4 V : 2)somnolen ·
GDS : 254 ·
Pasien tampak lemah
|
Resistensi insulin |
Ketidakstabilan kadar glukosa darah ( D.0027 )
|
|
3 |
Data Subjektif ·
-
Data Objektif
·
Turgor kulit tidak elastis ·
Mata tampak cekung ·
Tampak Lemah ·
Mukosa bibir kering ·
TTV : TD : 90/60 mmhg N : 110 RR : 25x/menit SPO2 : 99% CRT : <2 detik ·
Natrium : 160 mmol/L ·
Kalium : 6.0 mmol/L ·
Clorida : 120 mmol/L ·
Produksi DC 750 cc dalam 12 jam
Residu cairan lambung 150 cc
|
Ketidak seimbangan cairan
|
Risiko Ketidakseimbangan Cairan
elektrolit (D.0037)
|
|
4. |
Data Subjektif ·
Keluarga mengatakan pasien ada
mual muntah 2 x sebelum masuk rumah sakit
Data Objektif
·
GCS : 8 (E: 2 M: 4 V : 2) somnolen ·
Terpasang NGT terbuka dengan
residu 150 cc ·
BB 50 kg, sebelum nya 51 kg ·
Bising usus 12x/menit ·
Pasien tampak lemah |
dengan ketidakmampuan mencerna makanan |
Resiko Defisit Nutrisi (D.0019) |
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny E
No. Rekam Medik
: 01 07 598
Ruang Rawat : ICU RSUD Banten
|
NO |
MASALAH/DIAGNOSA |
TGL. DITEMUKAN |
TGL TERATASI |
|
1.
2.
3.
4.
|
Pola Nafas Tidak Efektif ( D. 0005 ) berhubungan dengan penurunan energi
Ketidakstabilan kadar glukosa
darah ( D.0027 ) berhubungan dengan
resistensi insulin
Risiko Ketidakseimbangan Cairan elektrolit (D.0037) Ketidak seimbangan
cairan
Resiko Defisit Nutrisi
berhubungan (D.0019) dengan ketidakmampuan mencerna makanan
|
Tgl 28/03/2022
Tgl 28/03/2022
Tgl 28/03/2022
Tgl 28/03/2022
|
|
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny E
No. Rekam Medik
: 01 07 598
Ruang Rawat : ICU RSUD Banten
|
No. |
Diagnosis (SDKI) |
Tujuan &
Kriteria Hasil (SLKI) |
Intervensi Keperawatan dan Rasional (SIKI) |
|
= 1. |
Pola
Nafas Tidak Efektif ( D.0005) |
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam, maka Pola Nafas Membaik dengan kriteria hasil : ·
Penggunaan
otot bantu nafas menurun ·
Frekuensi
nafas membaik ·
Kedalaman
nafas membaik ·
Tekanan
ekpirasi meningkat ·
Tekanan
inspirasi meningkat
|
Manajement Jalan Nafas Ø Observasi 1.
Monitor Pola Nafas 2.
Monitor Bunyi nafas tambahan 3.
Monitor sputum Ø Terapetik 1.
Pertahankan kepatenan jalan
nafas dengan head tilt dan chin lift 2.
Posisikan semi fowler 3.
Berikan minum hangat 4.
Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu 5.
Berikan oksigen, jika perlu Ø Edkasi 1.
Ajarkan tekhnik batuk efektif Ø Kolaborasi Kolaborasi pemberian
bronkhodilator, ekspektoran jika perlu |
|
2. |
Ketidakstabilan kadar glukosa
darah ( D.0027 ) berhubungan dengan resistensi insulin
|
Setelah
dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, maka kestabilan kadar glukosa darah meningkat dengan kriteria
hasil : ·
Kesadaran meningkat (5) ·
Pusing menurun (5) ·
Kadar glukosa dalam darah
membaik ( 5) ·
Jumlah urine membaik (5)
|
Management Hiperglikemia Ø Observasi
1.
Identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemia 2.
Identifikasi situasi yang
menyebabkan kebutuhan insulin meningkat ( mis. Penyakit kambuhan ) 3.
Monitor kadar glukosa darah 4.
Monitor tanda gejala
hiperglikemia ( mis. Poliuri, polidipsi) 5.
Monitor intake output cairan 6.
Monitor keton urine, kadar
analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah )
Ø Terapetik 1.
Konsultasi dengan medis jika
tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk
Ø Edukasi 1.
Anjurkan menghindari olahraga saat
kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dl 2.
Anjurkan kepatuhan diet dan dan
olahraga 3.
Ajarkan pengelolaan diabetik (
mis. Penggunaan insulit, obat oral, dll) Ø Kolaborasi 1.
Kolaborasi pemberian insulin 2.
Kolaborasi pemberian cairan Iv
|
|
3. |
Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
(D.0037) Ketidak seimbangan cairan
|
Setelah
dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, maka keseimbangan elektrolit meningkat dengan kriteria
hasil : ·
Asupan cairan meningkat ( 5 ) ·
Serum natrium meningkat ( 5 ) ·
Serum kalium meningkat ( 5 ) ·
Serum klorida meningkat ( 5 ) ·
Dehidrasi menurun ( 5 )
|
Management Cairan Ø Observasi 1.
Monitor status hidrasi (
frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa,
turgor kulit, tekanan darah) 2.
Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium 3.
Monitor status hemodinamika
Ø Terapetik
1.
Catat intake out put dan hitung
balance cairan 24 jam 2.
Berikan asupan cairan, sesuai
kebutuhan 3.
Berikan cairan intravena
Ø Kolaborasi Kolaborasi pemberian
diuretik jika perlu |
|
4. |
Resiko Defisit Nutrisi
berhubungan (D.0032) dengan ketidakmampuan mencerna makanan
|
Setelah
dilakukan intervensi keperawatan selama 3x 24 jam, maka Status Nutrisi membaik dengan kriteria hasil : ·
Nafsu makan membaik ( 5 ) ·
Diare menurun ( 5 ) ·
Nyeri abdomen menurun ( 5 ) ·
Bising usus membaik ( 5 ) ·
Berat badan membaik ( 5 ) ·
Membran mukosa membaik ( 5 )
|
Management Nutrisi Ø Observasi
1. Identifiasi
status nutrisi 2. Monitor
berat badan 3. Monitor
asupan makan 4. Identifiasi
perlunya penggunaan selang nasogastrik Ø Terapeutik
1. Lakukan
oral hygiene sebelum makan 2. Berikan
makanan tinggi kalori dan protein 3. Hentikan
pemberian makan melalui selang nasogastrik jika asupan oral dapat di
toleransi Ø Edukasi 1. Anjurkan
posisi duduk
Ø Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian mdikasi sebelum makan ( mis. Pereda nyeri) 2. Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis protein yang di
butuhkan, jika perlu |
CATATAN TINDAKAN
Nama Pasien : Ny E
No. Rekam Medik
: 01 07 598
Ruang Rawat : ICU RSUD Banten
|
TGL |
KODE No.Dx |
JAM |
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL |
|
28/03/2022
|
|
14.00 14.25
14.45
15.00
16.00
16.10
16.15
17.00
18.00
18.10
19.05
19.10
19.20
20.00
21.00
21.10
21.15
|
Ø Operan
Shift Ø Melakukan
pengkaian pada pasien R/ data terlampir diatas Ø Mengkaji
TTV pasien : R/TD : 110/70 mmhg
RR : 35x/menit N : 110 SPO2 : 99% ( NRM 15
lpm ) S : 37.2 Ø Mengoservasi
NGT di alirkan R/ residu 150 cc keruh warna
ijo
Ø Mengecek
GDS pasien R/ 254 mg/dl
Ø Memberikan
obat IV R/ - Ø Mengecek
GDS pasien R/ 246 mg/dl
Ø Merapikan
pasien dan memposisikan pasien semi fowler R/ pasien tampak nyaman
dan masih dalam keadaan lemah Ø Memonitor
bunyi nafas tambahan R/ tidak ada suara
tambahan Ø Mengecek
GDS pasien R/ 208 mg/dl Ø Mengganti
cairan infus R/- Ø Mengecek
GDS pasien R/ 223 mg/dl Ø Mengecek
urin ke dan kirim ke lab R/ Ø Mengecek
GDS pasien R/ 228 mg/dl
Urine lengkap : keton
+2, kejernihan keruh, protein +2, glukosa +2 Ø Mengecek
GDS pasien R/ 216 mg/dl Ø Mengecek
GDS pasien R/ 231 mg/dl
Ø Mencatat
intake out put dan hitung balance cairan R/ Intake : infus 1000 cc/24
jam ( 14 jam : 588 cc), cairan kabiven infus 1440 cc/24 jam ( 14 jam : 410 cc),
obat injek 174 cc, N. Epi drip : 4 cc
( 14 jam : 56 cc ), insulin dri : 2 cc ( 14 jam : 28 cc) Out put : urine pagi
450 cc, siang 750 cc, residu cairan lambung 150 cc IWL : 21 x7 jam: 294 1.256-1644 : -388
Ø Mengkaji
TTV pasien : R/TD : 130/85 mmhg
RR : 23x/menit N : 99 SPO2 : 99% S : 36.8 |
|
29/03/2022
30/03/2022
31/03/2022 |
|
14.00 14.25
15.00
15.20
16.00
16.10
16.15
17.00
17.45
18.00
18.25
19.00
20.00
21.00
21.10
21.00
21.30
21.35
22.10
22.15
22.30
24.00
00.10
00.15
04.00
06.30
06.45
|
Ø Operan
Shift Ø Mengkaji
pasien dan memonitor TTV R/ Ku : lemah GCS : E 2/ M 5/4 ( delirium ) Ø Mengkaji
TTV pasien : R/TD : 120/90 mmhg
RR : 25x/menit N : 105 SPO2 : 99% ( NRM 15
lpm ) S : 37.0
Ø Mengecek
GDS pasien R/ 306 mg/dl
Ø Memasang
infus ulang R/ infus terpasang Ø Mengecek
GDS pasien R/ 244 mg/dl
Ø Memberikan
obat IV R/ -
Ø Merapikan
pasien dan memposisikan pasien semi fowler R/ pasien tampak nyaman
dan masih dalam penurunan kesadaran tapi ada perkembangan membaik Ku Ø Mengecek
GDS pasien R/ 246 mg/dl Ø Memonitor
bunyi nafas tambahan R/ tidak ada suara tambahan Ø Mengecek
GDS pasien R/ 208 mg/dl
Ø Mengganti
cairan infus R/- Ø Mengecek
GDS pasien R/ 201 mg/dl
Ø Mengecek
GDS pasien R/ 186 mg/dl Ø Mengecek
GDS pasien R/ 197 mg/dl Ø Mencatat
intake out put dan hitung balance cairan R/ Intake : infus 1000 cc/24
jam ( 14 jam : 588 cc), cairan kabiven infus 1440 cc/24 jam ( 14 jam : 410
cc), obat injek 174 cc, N. Epi drip :
4 cc ( 14 jam : 56 cc ), insulin dri : 2 cc ( 14 jam : 28 cc) Out put : urine pagi
500 cc, siang 650 cc, residu cairan lambung 30 cc IWL : 21 x7 jam: 294 1.256-1444: -188 Ø Mengkaji
TTV pasien : R/TD : 110/75 mmhg
RR : 23x/menit N : 99 SPO2 : 99% S : 36.8 Ø Operan
Shift Ø Mengkaji
pasien dan memonitor TTV R/ Ku : sedang GCS : E 3/ M 6/5 ( Composmentis
) Ø Mengkaji
TTV pasien : R/TD : 130/90 mmhg
RR : 22x/menit N : 98 SPO2 : 100% ( NRM 15
lpm ) S : 37.0 Ø Melakukan
test fiding R/ reflek minum mampu dan ada
sedikit mual Ø Mengganti
dri NRM ke Nasal Canul 3 LPM R/ tampak nyaman Ø Melepas
NGT R/ - Ø Kolaborasi
dengan ahli gizi R/ diit DM bubur Ø Mengganti
cairan infus R/ -
Ø Memberikan
obat IV R/ - Ø Mengecek
GDS/ 4 jam pada pasien R/ 172 mg/dl
Ø Merapikan
pasien dan memposisikan pasien semi fowler R/ pasien tampak nyaman
dan kooperatif Ø Menganjurkan
pasien istrahat dan tidur R/ pasien mengikuti
perintah perawat
Ø Mengecek
GDS pasien R/ 192 mg/dl
Ø Membantu
pasien makan R/ pasien makan
sedikit- dikit tapi sering Ø Mengkaji
TTV pasien : R/TD : 100/70 mmhg
RR : 22x/menit N : 99 SPO2 : 100% ( NC 3 lpm
) S : 36.6 |
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny E
No. Rekam Medik
: 01 07 598
Ruang Rawat : ICU RSUD Banten
|
TGL |
KODE No. Dx. |
JAM |
EVALUASI / SOAP |
|
30/03/22
30/03/22
30/03/22
30/03/22 |
( D.0005)
( D.0027 )
(D.0037)
(D.0032) |
21.20
21.30
07.35
07.50 |
S : Pasien mengatakan Sesak
Berkurang
O :
·
Pasien tampak nyaman ·
Tidak ada suara tambahan ·
Tidak ada pernafasan otot bantu
·
Terpasang O2 Nasal canul 3 LPm ·
TTV : TD : 110/70 mmhg
RR : 22x/menit N : 99 SPO2 : 100% S : 36.6
A : Pola Nafas Tidak Efektif teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan ·
Kaji KU dan TTV ·
Posisikan semi Fowler ·
Titrasi Oksigen pasien
S : Pasien mengatakan sudah tidak lemes
lagi dan pusing berkurang
O :
·
Pasien tampak berenergi ·
Pasien makan sendiri tanpa
bantuan perawat/keluarga ·
GDS 203 mg/dl ·
CRT <2 detik ·
TTV : TD : 110/70 mmhg
RR : 22x/menit N : 99 SPO2 : 100% S : 36.6
A : Ketidakstabilan kadar
glukosa darah teratasi sebagian
P : Intervensi di teruskan ·
Cek GDS/4 jam ·
Insulin drip 1 mg/jam ·
Monitor intake output
S : Pasien mengatakan Mual masih,
muntah 1x pagi sedikit
O : ·
Tugor kulit elastis ·
Tampak Mual ·
Konjungtiva merah muda ·
Pasien aktif dan mampu duduk
dengan sendri ·
Mukosa bibir lembab ·
TTV : TD : 110/70 mmhg N : 99 x/ menit S : 36.6 RR : 22x/menit SPO2 : 100% ·
CRT : <2 detik ·
Hasil Lab tanggal 30/03/2022 Natrium : 145 mg/dl Kalim : 4.1
mg/dl Chlorida : 116 mg/dl
A : Risiko
Ketidakseimbangan elektrolit teratasi sebagian
P :
Intervensi di lanjutkan · Monitor
status hidrasi ( frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah) · Monitor
hasil pemeriksaan laboratorium · Monitor
status hemodinamika · Catat
intake out put dan hitung balance cairan 24 jam · Berikan
cairan intravena
S : Pasien mengatakan Mual,
muntah 1x pagi sedikit O : ·
Bising usus 8x/mnt ·
Nafsu mkan masih berkurang tapi
dikit-dikit
·
Diit DM bubur ·
Bb 50 kg ·
TTV : TD : 110/70 mmhg N : 99 x/ menit S : 36.6 RR : 22x/menit SPO2 : 100%
A : Resiko
Defisit Nutrisi teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
·
Monitor BB ·
Lakukan oral hyhgine sebelom
makan ·
Anjurkan makan sedikit-dikit
tapi sering |
إرسال تعليق