ASKEP ASUHAN KEPERAWATAN GADAR

Post ADS 1

  

                ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN                    

         DIAGNOSA MEDIS : KAD ( KETOASIDOSIS DIABETIK )

         DI RSUD BANTEN DI RUANG ICU

 

 

I.       Data Demografi

A.     Biodata

·         Nama (nama lengkap, nama panggilan)          : Ny. E

·         Usia/tanggal lahir                                            : 28-11-2001

·         Jenis kelamin                                                   : P

·         Alamat (lengkap dengan No. Tlp)                  : karang anyar

·         Suku/bangsa                                                    : jawa

·         Status pernikahan                                            : Nikah

·         Agama/keyakinan                                           : Islam

·         Pekerjaan/sumber penghasilan                        : -

·         Diagnosa medik                                              : KAD dengan DM type 1 dan syok sepsis

·         No. Medical record                                         : 01-07-598

·         Tanggal masuk                                                : 28/03/2022

·         Tanggal pengkajian                                         : 28/03/2022

·         Therapy medik                                                : -

 

B.     Penaggung jawab

·               Nama                                                            : Tn.m

·               Usia                                                              :  23 Thn

·               Jenis Kelamin                                               : L

·               Agama                                                          : Islam

·               Pekerjaan/sumber penghasilan                     : -

·               Hubungan dengan klien                               : Suami

 

II.    Keluhan utama

 Sesak

 

III. Riwayat Kesehatan

A.     Riwayat kesehatan sekarang

Pasien masuk  ke icu pada tanggl 28/03/22 jam 02.30 dengan penurunan kesadaran, kata keluarga sebelumnya pasien mengeluh Sesak, pusing, demam  sejak 2 hari yang lalu di sertai nyeri ulu hati , Mual, muntah 2x, nyeri punggung sejak 1 hari SMRS. Pada saat pengkajian pada tanggal 28/03/22 jam 14. 20 pasien masih dalam penurunan kesadaran GCS ( E 2/ M 4/ V 2 : somnolen ) Terpasang O2 NRM 15 Lpm, NGT ( + ), DC

( + ).  

B.     Riwayat kesehatan lalu

a.       Pasien tidak ada alergi baik makanan, obat-obatan, udara atau lainnya

b.      Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi

c.       Pasien memiliki riwayat DM

d.      Pasien memiliki riwayat penyakit yang sama ini yang ke 3 kali

 

C.     Riwayat kesehatan keluarga

 

Keluarga pasien mengatakan di dalam keluarga memiliki ada yang memiliki penyakit keturunan seperti (diabetes millitus)

 

 

IV. Riwayat Psikososial

 

1.      Data psikologi

 

Status emosi : klien dalam keadaan tidak sadarkan diri

Konsep diri

a)      Gambaran diri      : -

b)      Identitas diri         : klien seorang Perempuan

c)      Ideal diri               : -

d)      Harga diri             : -

e)      Peran diri             : klien seorang ibu rumah tangga, seorang ibu

   dari satu anak dan seorang istri

2.      Data sosial

a)      Adakah orang yang terdekat dengan pasien

Ada,yaitu keluaga pasien

b)      Interaksi dalam keluarga

Komunikasi dikeluarga baik, pembuatan keputusan dalam keluarga diambil atas keputusan bersama, hubungan klien dengan tetangga dan keluarga baik.

c)    Dampak penyakit terhadap keluarga

Aktivitas keluarga tidak ada yang terganggu karena klien

 

 

                                    

 

 

 

V.    Riwayat spiritual

·  Pasien beragama islam

·  Untuk beribadah pasien  ( belum sadarkan diri )

·  Pasien tidak ada kepercayaan yang dianut

 

VI. Pemeriksaan Fisik

A.     Keadaan Umum Klien

Keadaan umum pasien lemah

GCS : 8 (E: 2 M: 4 V : 2)

B.     Tanda-tanda Vital

·         Suhu :37.2 0C

·         Nadi : 110 x/menit

·         Pernafasan : 35 x/ menit

·         Tekanan darah :90/60 mmhg

·         SPO2 : 99 % ( terpasang NRM 15 LPM)

·         BB : 50 kg sebelum nya 51 kg

·         GDS/ jam : 254

 

C.     Sistem pernafasan

Hidung simetris, adanya cuping hidung, tidak ada gangguan pada penciuman, tidak adanya secret R: 35x/menit, SPO2 99 %, ( NRM 15 LPM ) bentuk dada normal, gerakan dada kanan dan kiri sama, tidak ada retraksi dada, tidak ada suara nafas tambahan

 

D.     Sistem Kardiovaskuler

Mata  pasien sedikit  tampak cekung, bibir kering, suara jantung lup dup, TD : 110/70 mmhg, N : 110 x/menit, S : 37,20C, irama jantung reguler, CRT < 2 detik

 

E.     Sistem pencernaan

Tidak adanya caries gigi, tidak adanya stomatitis, bibir kering, adanya NGT terbuka residu 150 cc kotor kehijauan , abdomen tidak asites, Tidak ada nyeri pada abdomen, abdomen normal tidak kembung, bising usus 12x/menit,

 

F.      Sistem Indera

1.  Mata

·         Mata kanan kiri simetris, tidak ada odem, mata pasien sedikit tampak cekung, skelera tidak ikterik, dan tidak ada gangguan penglihatan.

2.  Hidung

·         Hidung simetris, tidak terdapat polip atau sekret, tidak ada gangguan pada penciuman.

3.  Telinga

·         Daun telinga simetrsi, tidak terdapat gangguan gangguan pendengaran         

 

 

G.     Sistem persyarafan

Fungsi Cerebral

 

Keadaan (eyes, motorik, verbal) dengan GCS : 2/4/2

 

·         Nervus olfaktori

Penciuman tidak di kaji

·         Nervus optikus

Fungsi penglihatan tidak di kaji

·         Nervus okulomotorius

Pupil mengecil saat diberi cahaya langsung,pergerakan bola mata baik

·         Throcklearis

Tidak di kaji

·      Nervus trigeminus

Tidak di kaji

·         Nervus Abdusen

Tidak di kaji

·      Nervus facialis

Tidak di kaji

·         Nervus auditorius

Tidak di kaji

·         Nervus glossopharingeus

Tidak di kaji

·         Nervus Vagus

Ada reflex menelan

·         Nervus accesorius

Klien tidak ada keluhan untuk menggerakan kepala dan leher

·         Nervus hypoglosus

Lidah normal

 

H.     Sistem Muskuloskeletal

Atas : tangan kiri terpasang infus

Bawah : kaki kiri dan kanan Lemah

 

I.        Sistem Integumen

·         Kulit rambut tidak ketombe

·         Warna kulit sawo matang, turgor kulit jelek

·         Kuku bersih

 

J.     Sistem perkemihan

·         Pasien terpasang DC berisi dalam urine bag 750 cc dalam 12 jam berwarna kuning, tidak nyeri tekan pada saat palpasi, tidak ada distensi kandung kemih

 

K.  Sistem Reproduksi

 

Tidak di kaji

 

L.    Sistem Immun

·         Allergi (cuaca debu, bulu binatang, zat kimia) : tidak ada

·         Immunisasi : -

·         Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : ttidak ada

·         Riwayat transfusi dan reaksinya : belum pernah sebelum nya, baru kali ini

 

VII.    AKTIFITAS SEHARI-HARI

NO

AKTIVITAS

SEHAT

SAKIT

1.

Makanan        dan Minuman/Nutrisi Makan

 

-       Menu

-       Porsi

-       Makanan Kesukaan

-       Pantangan

-       Cemilan

-       Jumlah

-       Minuman Kesukaan

 

 

 

 

1 porsi

 

Apa saja suka

Tidak ada

Tidak ada.

Air putih 1440 cc

 

 

 

 

Puasa (ngt terbuka)

 

Hindari makanan yang kadar gula tinggi

2

Eliminasi BAB

·      Frekuensi

·      Warna

·      Bau

·      Konsistensi

·      Kesulitan

 

 

 

 

BAK

-     Frekuensi

-     Warna

-     Bau

-     Konsistensi

-     Kesulitan

 

 

2 x sehari

Kuning

Khas

Lembek

 

 

 

 

5 x sehari

Kuning jernih

 Khas

Tidak nentu

 

 

1x sehari

 Kuning  

Khas

 ampas

 

 

 

 

Terpasang DC  

Kuning agak keruh

Keton

750 CC

 

3

Istirahat dan Tidur

-     Waktu Tidur

-     Lama Tidur

-     Hal Yang Mempermudah Tidur

-     Kesulitan Tidur

 

 

21.00 WIB

8 Jam

Tidak ada

 

Tidak ada

 

Pasien dalam penurunan kesadaran

4

Personal Hygiene

-        Mandi

-        cuci rambut

-        Gosok gigi

-        Potong kuku

 

2x sehari

1x sehari

2x sehari

1x seminggu

1 x sehari

-

1x sehari (pagi)

1x pas awal masuk Rumah sakit

5

Rekresi

-        Hobby

-        Minat khusus

-        Penggunaan waktu   senggang

 

-                    

Tidak ada

Tidak ada

6

Ketergantungan

-        Merokok

-        Minuman

-        Obat-obatan

 

tidak merokok

Tidak Ada

 

tidak merokok

Tidak Ada

 

                                   

 

 

VII     . Tes Diagnostik

·         Laboratorium (tulis nilai normalnya ) :

 

Hasil Lab

Nilai Normal

Tgl 27/03/2022

 

Hb : 12.3

Leukosit : 20.3

Ht : 39

Trombosit : 420

Glukosa : + 2

Keton    : +3

 

Ureum : 1.6

Kreatinin : 69

 

Natrium : 160

Kalium  : 6.0

Chlorida : 120

 

Analisa Gas darah 27/03/2022

PH AGD : 7.13

pCO2 : 16.5

pO2 : 153.2

SO2% : 98.8

HCO3 : 5.5                 

 

GDS : 347

 

 

 

 

11.7-15.5 g/dl

3.6-11.0 g/dl

35-47 %

150-440

Negatif

Negatif

 

0.37 /ul

0.37 /ul

 

135-155 mg/dl

3.6-5.5 mg/dl

95-105 mg/dl              

 

 

7.35-7.45

35-45 mmhg

83-108 mmhg

95-98

21-26.9 mmol/l           

 

<200  mg/dl

 

 

 

 

 

 

 

·         Ro. Foto :

·         CT Scan : -

·         MRI, USG, EEG, ECG, dll. : Tachycardia

 

VIII   . Therapy saai ini (tulis dengan rinci )

 

IVFD D5 ¼ Ns 1000 cc/24 jam, tanggal 30/03/2022 ganti IVFD Nacl 0,9% 1500 cc/24 jam

 

Kabiven 1440 cc / 24 jam

 

Drip Lantus 2 unit/ jam

N. epi 0,2 mcg/kgbb/ mnit

 

Meropenem 3x1 gr

Levoflaxacine 1x750 mg

Omeprazole 2x40 mg

Ondancetrone 2x 8 mg

 

 

 

                                                  


 

 

FORMAT PROSES KEPERAWATAN

 

 

DATA FOKUS (CP.1 A)

Nama Pasien          : Ny E

No. Rekam Medik : 01 07 598

Ruang Rawat         : ICU RSUD Banten

 

Data Subjektif

Data Objektif

 Data Subjektif

 -

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

 

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.Data Subjektif

Keluarga mengatakan pasien ada mual muntah 2 x sebelum masuk rumah sakit

 

1.      Data Objektif

·      Keadaan umum pasien lemah

·      GCS : 8 (E: 2 M: 4 V : 2) somnolen

·      Tanda-tanda Vital

     Suhu :37.2 0C

     Nadi : 110 x/menit

     Pernafasan : 35 x/ menit

     Tekanan darah :110/70 mmhg

     SPO2 : 99 % ( terpasang NRM 15 LPM)

 

      Analisa Gas darah 27/03/2022

·         PH AGD : 7.13

·         pCO2 : 16.5

·         pO2 : 153.2

·         SO2% : 98.8

·         HCO3 : 5.5     

 

 

 

2.      Data Objektif

 

·      GCS : 8 (E: 2 M: 4 V : 2) somnolen

·         GDS : 254

·         Pasien tampak lemah

 

3.      Data Objektif

 

·         Turgor kulit tidak elastis

·         Mata  tampak cekung

·         Tampak Lemah

·         Mukosa bibir kering

·         TTV :

TD : 90/60 mmhg

N   : 110

RR : 25x/menit

SPO2 : 99%

CRT : <2 detik

·         Natrium : 160 mmol/L

·         Kalium : 6.0 mmol/L

·         Clorida : 120 mmol/L

·         Produksi DC 750 cc dalam 12 jam

 

             

4.      Data Objektif

 

·      GCS : 8 (E: 2 M: 4 V : 2) somnolen

·         Terpasang NGT terbuka dengan residu 150 cc

·         BB 50 kg, sebelum nya 51 kg

·         Pasien tampak lemah                                                                                                                                

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

ANALISA DATA

 

 

Nama Pasien          : Ny E

No. Rekam Medik : 01 07 598

Ruang Rawat         : ICU RSUD Banten

 

NO

Data

etiologi

Masalah

1.

Data Subjektif

·         -

 

Data Objektif

·      Tampak Sesak

·      Keadaan umum pasien lemah

·      GCS : 8 (E: 2 M: 4 V : 2)somnolen

·      Pernafasan : 35 x/ menit

·      SPO2 : 99 % ( terpasang NRM 15 LPM)

 

Analisa Gas darah 27/03/2022

·         PH AGD : 7.13

·         pCO2 : 16.5

·         pO2 : 153.2

·         SO2% : 98.8

·         HCO3 : 5.5

 

Hambatan upaya nafas

Pola Nafas Tidak Efektif

( D.0005)

2.

Data Subjektif

·         -

 

 

Data Objektif

·         GCS : 8 (E: 2 M: 4 V : 2)somnolen

·         GDS : 254

·         Pasien tampak lemah

 

Resistensi insulin

Ketidakstabilan kadar glukosa darah ( D.0027 )

 

3

Data Subjektif

·         -

 

Data Objektif

 

·         Turgor kulit tidak elastis

·         Mata  tampak cekung

·         Tampak Lemah

·         Mukosa bibir kering

·         TTV :

TD : 90/60 mmhg

N   : 110

RR : 25x/menit

SPO2 : 99%

CRT : <2 detik

·         Natrium : 160 mmol/L

·         Kalium : 6.0 mmol/L

·         Clorida : 120 mmol/L

·         Produksi DC 750 cc dalam 12 jam Residu cairan lambung 150 cc

 

Ketidak seimbangan cairan

 

 Risiko Ketidakseimbangan Cairan elektrolit (D.0037)

 

4.

Data Subjektif

·         Keluarga mengatakan pasien ada mual muntah 2 x sebelum masuk rumah sakit

 

Data Objektif

 

·         GCS : 8 (E: 2 M: 4 V : 2) somnolen

·         Terpasang NGT terbuka dengan residu 150 cc

·         BB 50 kg, sebelum nya 51 kg

·         Bising usus 12x/menit

·         Pasien tampak lemah

dengan ketidakmampuan mencerna makanan

Resiko Defisit Nutrisi (D.0019)


DIAGNOSA KEPERAWATAN

 

Nama Pasien          : Ny E

No. Rekam Medik : 01 07 598

Ruang Rawat         : ICU RSUD Banten

 

NO

MASALAH/DIAGNOSA

TGL. DITEMUKAN

TGL TERATASI

 1.

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

3.

 

 

 

4.

 

 

Pola Nafas Tidak Efektif ( D. 0005 ) berhubungan dengan penurunan energi

 

 

 

 

 

 

Ketidakstabilan kadar glukosa darah

( D.0027 ) berhubungan dengan resistensi insulin

 

 

Risiko Ketidakseimbangan Cairan elektrolit (D.0037) Ketidak seimbangan cairan

 

 

Resiko Defisit Nutrisi berhubungan (D.0019) dengan ketidakmampuan mencerna makanan

 

 

 Tgl 28/03/2022

 

 

 

 

 

 

 

 Tgl 28/03/2022

 

 

 

 

 

 Tgl 28/03/2022

 

 

 

 Tgl 28/03/2022

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

RENCANA KEPERAWATAN

 

Nama Pasien          : Ny E

No. Rekam Medik : 01 07 598

Ruang Rawat         : ICU RSUD Banten

 

No.

Diagnosis

(SDKI)

Tujuan & Kriteria Hasil

(SLKI)

Intervensi Keperawatan dan Rasional

(SIKI)

=

 1.

 

Pola Nafas Tidak Efektif

( D.0005)

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, maka Pola Nafas Membaik dengan kriteria hasil :

·         Penggunaan otot bantu nafas menurun

·         Frekuensi nafas membaik

·         Kedalaman nafas membaik

·         Tekanan ekpirasi meningkat

·         Tekanan inspirasi meningkat

 

 

 

Manajement Jalan Nafas

Ø  Observasi

1.      Monitor Pola Nafas

2.      Monitor Bunyi nafas tambahan

3.      Monitor sputum

Ø  Terapetik

1.      Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head tilt dan chin lift

2.      Posisikan semi fowler

3.      Berikan minum hangat

4.      Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

5.      Berikan oksigen, jika perlu

Ø  Edkasi

1.      Ajarkan tekhnik batuk efektif

Ø  Kolaborasi

Kolaborasi pemberian bronkhodilator, ekspektoran jika perlu

2.

Ketidakstabilan kadar glukosa darah ( D.0027 ) berhubungan dengan resistensi insulin

 

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, maka kestabilan kadar glukosa darah meningkat dengan kriteria hasil :

·         Kesadaran meningkat (5)

·         Pusing menurun (5)

·         Kadar glukosa dalam darah membaik ( 5)

·         Jumlah urine membaik (5)

 

 

Management Hiperglikemia

Ø  Observasi

1.      Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia

2.      Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat ( mis. Penyakit kambuhan )

3.      Monitor kadar glukosa darah

4.      Monitor tanda gejala hiperglikemia ( mis. Poliuri, polidipsi)

5.      Monitor intake output cairan

6.      Monitor keton urine, kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah )

 

Ø  Terapetik

1.      Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk

 

Ø  Edukasi

1.      Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dl

2.      Anjurkan kepatuhan diet dan dan olahraga

3.      Ajarkan pengelolaan diabetik ( mis. Penggunaan insulit, obat oral, dll)

Ø  Kolaborasi

1.      Kolaborasi pemberian insulin

2.      Kolaborasi pemberian cairan Iv

 

 

3.

Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit  (D.0037) Ketidak seimbangan cairan

 

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, maka keseimbangan elektrolit meningkat dengan kriteria hasil :

·         Asupan cairan meningkat ( 5 )

·         Serum natrium meningkat ( 5 )

·         Serum kalium meningkat ( 5 )

·         Serum klorida meningkat ( 5 )

·         Dehidrasi menurun ( 5 )

 

Management Cairan

Ø  Observasi

1.      Monitor status hidrasi ( frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)

2.      Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

3.      Monitor status hemodinamika

 

Ø  Terapetik

1.      Catat intake out put dan hitung balance cairan 24 jam

2.      Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan

3.      Berikan cairan intravena

 

Ø  Kolaborasi

Kolaborasi pemberian diuretik jika perlu

4.

Resiko Defisit Nutrisi berhubungan (D.0032) dengan ketidakmampuan mencerna makanan

 

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x 24 jam, maka Status Nutrisi membaik dengan kriteria hasil :

·         Nafsu  makan membaik ( 5 )

·         Diare menurun ( 5 )

·         Nyeri abdomen menurun ( 5 )

·         Bising usus membaik ( 5 )

·         Berat badan membaik ( 5 )

·         Membran mukosa membaik ( 5 )

 

 

Management Nutrisi

Ø  Observasi

1.      Identifiasi status nutrisi

2.      Monitor berat badan

3.      Monitor asupan makan

4.      Identifiasi perlunya penggunaan selang   nasogastrik

Ø  Terapeutik

1.      Lakukan oral hygiene sebelum makan

2.      Berikan makanan tinggi kalori dan protein

3.      Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastrik jika asupan oral dapat di toleransi

Ø  Edukasi

1.      Anjurkan posisi duduk

 

Ø  Kolaborasi

1.      Kolaborasi pemberian mdikasi sebelum makan ( mis. Pereda nyeri)

2.      Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis protein yang di butuhkan, jika perlu


 

 

CATATAN TINDAKAN

 

Nama Pasien          : Ny E

No. Rekam Medik : 01 07 598

Ruang Rawat         : ICU RSUD Banten

 

TGL

KODE

No.Dx

JAM

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL

 28/03/2022

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14.00

14.25

 

 

 

 

 

14.45

 

 

15.00

 

 

16.00

 

 

 

 

16.10

 

 

 

16.15

 

17.00

 

18.00

 

18.10

 

19.05

 

19.10

 

 

19.20

 

20.00

 

21.00

 

 

21.10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21.15

 

 

 

Ø  Operan Shift

Ø  Melakukan pengkaian pada pasien

R/ data terlampir diatas

Ø  Mengkaji TTV pasien :

R/TD : 110/70 mmhg  RR : 35x/menit

N   : 110                       SPO2 : 99% ( NRM 15 lpm )

S    : 37.2

Ø  Mengoservasi NGT di alirkan

R/ residu 150 cc keruh warna ijo

 

Ø  Mengecek GDS pasien

R/ 254 mg/dl

 

Ø  Memberikan obat IV

R/ -

Ø  Mengecek GDS pasien

R/ 246 mg/dl

 

Ø  Merapikan pasien dan memposisikan pasien semi fowler

R/ pasien tampak nyaman dan masih dalam keadaan lemah

Ø  Memonitor bunyi nafas tambahan

R/ tidak ada suara tambahan

Ø  Mengecek GDS pasien

R/ 208 mg/dl

Ø  Mengganti cairan infus

R/-

Ø  Mengecek GDS pasien

R/ 223 mg/dl

Ø  Mengecek urin ke dan kirim ke lab

R/

Ø  Mengecek GDS pasien

R/ 228 mg/dl

 

Urine lengkap : keton +2, kejernihan keruh, protein +2, glukosa +2

Ø  Mengecek GDS pasien

R/ 216 mg/dl

Ø  Mengecek GDS pasien

R/ 231 mg/dl

 

Ø  Mencatat intake out put dan hitung balance cairan

R/ Intake : infus 1000 cc/24 jam ( 14 jam : 588 cc), cairan kabiven infus 1440 cc/24 jam ( 14 jam : 410 cc), obat injek 174 cc, N.  Epi drip : 4 cc ( 14 jam : 56 cc ), insulin dri : 2 cc ( 14 jam : 28 cc)

Out put : urine pagi 450 cc, siang 750 cc, residu cairan lambung 150 cc

IWL : 21 x7 jam: 294

1.256-1644 : -388

                                                

 

Ø  Mengkaji TTV pasien :

R/TD : 130/85 mmhg  RR : 23x/menit

N   : 99                       SPO2 : 99%

S    : 36.8

29/03/2022

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

30/03/2022

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

31/03/2022

 

14.00

14.25

 

 

 

 

 

 

 

15.00

 

 

 

15.20

 

16.00

 

 

16.10

 

 

16.15

 

 

 

17.00

 

17.45

 

18.00

 

 

18.25

 

19.00

 

 

20.00

 

21.00

 

 

21.10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21.00

 

21.30

 

 

 

 

 

21.35

 

22.10

 

22.15

 

22.30

 

24.00

 

 

00.10

 

 

 

 

00.15

 

 

 

 

 

04.00

 

 

06.30

 

 

06.45

 

 

 

 

 

 

Ø  Operan Shift

Ø  Mengkaji pasien dan memonitor TTV

R/ Ku : lemah

GCS : E 2/ M 5/4 ( delirium )

Ø  Mengkaji TTV pasien :

R/TD : 120/90 mmhg  RR : 25x/menit

N   : 105                       SPO2 : 99% ( NRM 15 lpm )

S    : 37.0

 

Ø  Mengecek GDS pasien

R/ 306 mg/dl

 

 

Ø  Memasang infus ulang

R/ infus terpasang

Ø  Mengecek GDS pasien

R/ 244 mg/dl

 

Ø  Memberikan obat IV

R/ -

 

Ø  Merapikan pasien dan memposisikan pasien semi fowler

R/ pasien tampak nyaman dan masih dalam penurunan kesadaran tapi ada perkembangan membaik Ku

Ø  Mengecek GDS pasien

R/ 246 mg/dl

Ø  Memonitor bunyi nafas tambahan

R/ tidak ada suara tambahan

Ø  Mengecek GDS pasien

R/ 208 mg/dl

 

Ø  Mengganti cairan infus

R/-

Ø  Mengecek GDS pasien

R/ 201 mg/dl

 

Ø  Mengecek GDS pasien

R/ 186 mg/dl

Ø  Mengecek GDS pasien

R/ 197 mg/dl

Ø  Mencatat intake out put dan hitung balance cairan

R/ Intake : infus 1000 cc/24 jam ( 14 jam : 588 cc), cairan kabiven infus 1440 cc/24 jam ( 14 jam : 410 cc), obat injek 174 cc, N.  Epi drip : 4 cc ( 14 jam : 56 cc ), insulin dri : 2 cc ( 14 jam : 28 cc)

Out put : urine pagi 500 cc, siang 650 cc, residu cairan lambung 30 cc

IWL : 21 x7 jam: 294

1.256-1444: -188

                                                

Ø  Mengkaji TTV pasien :

R/TD : 110/75 mmhg  RR : 23x/menit

N   : 99                       SPO2 : 99%

S    : 36.8

Ø  Operan Shift

Ø  Mengkaji pasien dan memonitor TTV

R/ Ku : sedang

GCS : E 3/ M 6/5 ( Composmentis )

Ø  Mengkaji TTV pasien :

R/TD : 130/90 mmhg  RR : 22x/menit

N   : 98                       SPO2 : 100% ( NRM 15 lpm )

S    : 37.0

Ø  Melakukan test fiding

R/ reflek minum mampu dan ada sedikit mual

Ø  Mengganti dri NRM ke Nasal Canul 3 LPM

R/ tampak nyaman

Ø  Melepas NGT

R/ -

Ø  Kolaborasi dengan ahli gizi

R/ diit DM bubur

Ø  Mengganti cairan infus

R/ -

 

Ø  Memberikan obat IV

R/ -

Ø  Mengecek GDS/ 4 jam pada pasien

R/ 172 mg/dl

 

Ø  Merapikan pasien dan memposisikan pasien semi fowler

R/ pasien tampak nyaman dan kooperatif

Ø  Menganjurkan pasien istrahat dan tidur

R/ pasien mengikuti perintah perawat

 

Ø  Mengecek GDS pasien

R/ 192 mg/dl

 

Ø  Membantu pasien makan

R/ pasien makan sedikit- dikit tapi sering

                                                

Ø  Mengkaji TTV pasien :

R/TD : 100/70 mmhg  RR : 22x/menit

N   : 99                      SPO2 : 100% ( NC 3 lpm )

S   : 36.6


 

CATATAN PERKEMBANGAN

 

Nama Pasien          : Ny E

No. Rekam Medik : 01 07 598

Ruang Rawat         : ICU RSUD Banten

 

TGL

KODE

No. Dx.

JAM

EVALUASI / SOAP

30/03/22

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

30/03/22

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

30/03/22

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

30/03/22

( D.0005)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

( D.0027 )

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(D.0037)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(D.0032)

21.20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21.30

 

 

            

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

07.35

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

07.50

S : Pasien mengatakan Sesak Berkurang

 

O :

 

·         Pasien tampak nyaman

·         Tidak ada suara tambahan

·         Tidak ada pernafasan otot bantu

·         Terpasang O2 Nasal canul 3 LPm

·         TTV :

TD : 110/70 mmhg    RR : 22x/menit

N   : 99                       SPO2 : 100%

S    : 36.6

 

A : Pola Nafas Tidak Efektif teratasi sebagian

 

P : Intervensi di lanjutkan

·         Kaji KU dan TTV

·         Posisikan semi Fowler

·         Titrasi Oksigen pasien

 

 

 

 

S : Pasien mengatakan sudah tidak lemes lagi dan pusing berkurang

 

O :

 

·         Pasien tampak berenergi

·         Pasien makan sendiri tanpa bantuan perawat/keluarga

·         GDS 203 mg/dl

·         CRT <2 detik

·         TTV :

TD : 110/70 mmhg    RR : 22x/menit

N   : 99                       SPO2 : 100%

S    : 36.6

 

A : Ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi sebagian

 

P : Intervensi di teruskan

·         Cek GDS/4 jam

·         Insulin drip 1 mg/jam

·         Monitor intake output

 

 

 

 

S : Pasien mengatakan Mual masih, muntah 1x pagi sedikit

 

O   :

·         Tugor kulit elastis

·         Tampak Mual

·         Konjungtiva merah muda

·         Pasien aktif dan mampu duduk dengan sendri

·         Mukosa bibir lembab

·         TTV :

TD : 110/70 mmhg

N   : 99 x/ menit

S    : 36.6

RR : 22x/menit

SPO2 : 100%

·         CRT : <2 detik

·         Hasil Lab tanggal 30/03/2022

Natrium : 145 mg/dl

Kalim    : 4.1 mg/dl

Chlorida : 116 mg/dl

 

A   : Risiko Ketidakseimbangan elektrolit teratasi sebagian

 

P    : Intervensi di lanjutkan

· Monitor status hidrasi ( frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)

· Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

· Monitor status hemodinamika

· Catat intake out put dan hitung balance cairan 24 jam

· Berikan cairan intravena

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S : Pasien mengatakan Mual, muntah  1x pagi sedikit

O  :

·         Bising usus 8x/mnt

·         Nafsu mkan masih berkurang tapi dikit-dikit                                                                                                                                                        

·         Diit DM bubur

·         Bb 50 kg

·         TTV :

TD : 110/70 mmhg

N   : 99 x/ menit

S    : 36.6

RR : 22x/menit

SPO2 : 100%

 

A  : Resiko Defisit Nutrisi teratasi sebagian

 

P : Intervensi di lanjutkan

 

·         Monitor BB

·         Lakukan oral hyhgine sebelom makan

·         Anjurkan makan sedikit-dikit tapi sering

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Post ADS 1

Post a Comment

To be published, comments must be reviewed by the administrator *

أحدث أقدم